Το ΚΕΕΛΠΝΟ ενημερώνει για την παρωτίτιδα

Η παρωτίτιδα είναι οξεία ιογενής νόσος που οφείλεται στον ιό της παρωτίτιδας.

Κλινικές εκδηλώσεις
Τα πρόδρομα συμπτώματα δεν είναι ειδικά και περιλαμβάνουν μυαλγία, ανορεξία, κακουχία, κεφαλαλγία και ελαφρά πυρετική κίνηση. Η παρωτίτιδα είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση και συμβαίνει σε 30%-40% των πασχόντων. Η διόγκωση της παρωτίδας συνήθως είναι ετερόπλευρη και κατά κανόνα γίνεται αμφοτερόπλευρη σε 3-4 ημέρες στο 70-90%. Αν η διόγκωση είναι μεγάλη ο ασθενής παραπονείται για ωταλγία και πόνο στη μάσηση. Μερικές φορές διογκώνονται οι υπογνάθιοι και οι υπογλώσσιοι σιελογόνοι αδένες παράλληλα με τις παρωτίδες ή και μεμονωμένα. Ένα ποσοστό 20% των πασχόντων είναι ασυμπτωματικοί ενώ ένα ποσοστό 40%-50% μπορεί να έχει μη ειδικά συμπτώματα. Η ασυμπτωματική λοίμωξη είναι συχνότερη στους ενήλικες παρά στα παιδιά (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10).

Επιπλοκές
Συμμετοχή του ΚΝΣ με τη μορφή άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι συχνή και συμβαίνει ασυμπτωματικά σε 50%-60% των ασθενών. Συμπτωματική μηνιγγίτιδα συμβαίνει σε ένα ποσοστό 10-15% (1,3,4,6,10) των ασθενών, διαρκεί 3-10 ημέρες και υποχωρεί χωρίς υπολειμματικές βλάβες (1,5,6,10). Η επιπλοκή αυτή είναι συχνότερη σε ενήλικες παρά σε παιδιά και στο άρρεν φύλο σε σχέση με το θήλυ (3:1). Η εγκεφαλίτιδα είναι σπάνια επιπλοκή (<2/100.000) (1,4,6). Η συχνότερη επιπλοκή είναι η ορχίτιδα που εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε μετεφηβικούς άρρενες σε ποσοστό ως και 50% (1,3,4). Χαρακτηρίζεται από επώδυνη διόγκωση του όρχεως που σε ποσοστό 30% είναι αμφοτερόπλευρη και πυρετό (1,2,3). Κάποιου βαθμού ατροφία επέρχεται από πίεση σε ποσοσστό 30-40% (6). Στείρωση σπάνια αναπτύσσεται και αφορά ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ορχίτιδα και πλήρη ατροφία των όρχεων (1,4,6,7,8,10). Ωοθηκίτις συμβαίνει σε 5% των μετεφηβικών θηλέων και δεν προκαλεί στείρωση (1,2,4). Η παγκρεατίτιδα σπάνια (2-5%) είναι βαριά στην παιδική ηλικία και δεν έχει αναφερθεί αιτιολογική σχέση με τον σακχαρώδη διαβήτη (1,2,3,4,5,6,8,10). Η κώφωση από νευρίτιδα του ακουστικού νεύρου έχει επίπτωση 1/20.000 κρούσματα παρωτίτιδας, αιφνίδια έναρξη και αμφοτερόπλευρη απώλεια ακοής σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων (1,5,7,11). Η συμμετοχή του μυοκαρδίου είναι συχνή αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματική και συνοδεύεται από πλήρη ίαση (1,2,4,6). Άλλες σπάνιες επιπλοκές είναι η αρθραλγία, η αρθρίτιδα και η νεφρίτιδα (1,4,6).
Ο ιός της παρωτίτιδας μεταδίδεται από την έγγυο που νοσεί στο εμβρυό της κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης και προκαλεί αυτόματη αποβολή (3,4,8,10,12). Δεν αναφέρεται σαφής συσχέτιση με την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών (3,4,5,7,8,10) παρά την ισχυρή υποψία ότι η ενδοκαρδιακή ινοελάστωση είναι αποτέλεσμα ενδομήτριας λοίμωξης (4).
Η συνολική θνητότητα από παρωτίτιδα είναι 1/10.000 κρούσματα (3,8).

Παθογόνο
Ο ιός της παρωτίτιδας ανήκει στην ομάδα των παραμυξοιών και είναι RNA ιός (1,2,3,4,5,6). Ο ιός έχει απομονωθεί από σάλιο, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ούρα, αίμα και μολυσμένους ιστούς ατόμων πασχόντων από παρωτίτιδα. Ο ιός αδρανοποιείται γρήγορα από τη ζέστη, τη φορμόλη, τον αιθέρα, το χλωροφόρμιο και την υπεριώδη ακτινοβολία. (1,6)

Παθογένεια
Ο ιός εισέρχεται από το αναπνευστικό σύστημα με σταγονίδια και με άμεση επαφή με εκκρίσεις πασχόντων ατόμων και στη συνέχεια πολλαπλασιάζεται στον ρινοφάρυγγα και τους επιχώριους λεμφαδένες. Ακολουθεί ιαιμία μετά από 12-25 ημέρες, που διαρκεί 3-5 ημέρες και ο ιός διασπείρεται σε πολλούς ιστούς όπως μήνιγγες, σιελογόνους αδένες, πάγκρεας όρχεις και ωοθήκες. Φλεγμονή των συμμετεχόντων ιστών οδηγεί στα χαρακτηριστικά συμπτώματα της παρωτίτιδας και σε άσηπτη μηνιγγίτιδα (1,2,5,6).

Επιδημιολογία
Στα εύκρατα κλίματα, πριν την έναρξη του εμβολιασμού η παρωτίτιδα ήταν συχνότερη το χειμώνα και την άνοιξη παρότι σποραδικές περιπτώσεις αναφέρονταν καθόλο το έτος και επιδημίες σημειώνονταν κάθε δυο ως πέντε χρόνια (1,4,8). Στην προ εμβολίου εποχή, η νόσος παρουσίαζε μεγαλύτερη επίπτωση στην ηλικιακή ομάδα 5-9 ετών (1,4,8) και η ετήσια επίπτωση κυμαινόταν από 100-1000 ανά 100.000 πληθυσμού (3,8,10). Μετά την εφαρμογή συστηματικού εμβολιασμού η επίπτωση της νόσου μειώθηκε σημαντικά αλλά μετακινήθηκε προς μεγαλύτερες ηλικιακες ομάδες. Συγκεκριμένα στις ΗΠΑ κατά τα έτη 2001-2003 καταγράφηκαν <300 κρούσματα ετησίως (99% μείωση σε σχέση με τα 185.691 κρούσματα που καταγράφηκαν το 1968, ένα έτος μετά την έγκριση του εμβολίου) (13). Παρά όμως την εισαγωγή του εμβολίου για την παρωτίτιδα στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμού πολλών προηγμένων χωρών όπως σχεδόν των περισσότερων Ευρωπαϊκών κατά τη δεκαετία του 80, επιδημίες συνεχίζουν να εκδηλώνονται (14). Στις επιδημίες που εκδηλώνονται σε ολόκληρο τον κόσμο, τα παιδιά σχολικής ηλικίας ή φοιτητές του πανεπιστημίου συνήθως αποτελούν τους φορείς για την οριζόντια μετάδοση της νόσου στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας (15,16,17,18,19,20). Φαίνεται ότι στους εμβολιασμένους πληθυσμούς αυτό οφείλεται σε πρωτοπαθή αποτυχία (16) και σε φθίνουσα ανοσία του εμβολίου παρά στην εμφάνιση αλλών στελεχών του ιού (4,16,21,22).

Υποδόχα
Μόνον ο άνθρωπος.

Τρόπος μετάδοσης
Η μετάδοση της παρωτίτιδας γίνεται με σταγονίδια που εκπέμπει ο ασθενής και με αντικείμενα που μολύνθηκαν πρόσφατα (1,6).
Η επίπτωση της νόσου είναι μεγαλύτερη τον χειμώνα και την άνοιξη ωστόσο κρούσματα παρατηρούνται όλο το έτος. Η μεταδοτικότητα είναι ανάλογη αυτής της γρίπης και της ερυθράς αλλά μικρότερη της ιλαράς και της ανεμοβλογιάς. Η μεταδοτική περίοδος είναι 3 ημέρες πριν, ως 4 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου και για όσο διάστημα διαρκεί η διόγκωση των παρωτίδων (1).

Χρόνος επώασης
Ο χρόνος επώασης της παρωτίτιδας είναι συνήθως 16-18 (εύρος 12-25) (2,3,4,5,6,8,10).

Περίοδος μεταδοτικότητας
Η μεταδοτικότητα είναι ανάλογη με αυτή της γρίπης και της ερυθράς και μικρότερη από αυτή της ιλαράς και της ανεμευλογιάς (1,4). Ο ιός απομονώνεται στο σάλιο (7 ημέρες πριν ως και 9 ημέρες μετά την έναρξη της παρωτίτιδας) και από τα ούρα (6 ημέρες πριν ως 15 ημέρες μετά την έναρξη της παρωτίτιδας) (1,2,3). Η μεγαλύτερη μεταδοτικότητα συμβαίνει 2 ημέρες πριν ως 4-5 ημέρες μετά την εκδήλωση της νόσου (1,2,3). Άτομα με ασυμπτωματική λοίμωξη μπορεί να είναι μεταδοτικά (3).

Διάγνωση
Η διάγνωση της παρωτίτιδας είναι κατά κανόνα κλινική και βασίζεται στο ιστορικό και κυρίως στη διόγκωση των παρωτίδων. Συνήθως είναι εύκολη ιδιαίτερα σε περιόδους επιδημίας. Η διάγνωση προβληματίζει σε περιπτώσεις που εκδηλώνεται με μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, ορχίτιδα ή παγκρεατίτιδα χωρίς διόγκωση των παρωτίδων. Ο εργαστηριακός έλεγχος επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση και περιλαμβάνει:
Απομόνωση του ιού της παρωτίτιδας σε κλινικά δείγματα όπως σάλιο, ούρα και εγκεφαλονωτιαίο υγρό με καλλιέργειες. Για την απομόνωση του ιού το δείγμα πρέπει να συλλέγεται κατά τη φάση της οξείας λοίμωξης (2). Η απομόνωση του ιού μπορεί να γίνει επίσης με RT-PCR (1,2,3,5).
Ορολογικό έλεγχο που είναι η πιο απλή εργαστηριακή μέθοδος και γίνεται με τη μέθοδο συνδέσεως συμπληρώματος, τη μέθοδο αναστολής αιμοσυγκόλλησης και τανοσοενζυμικές μεθόδους (EIA). Η μέθοδος EIA είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη, είναι διαθέσιμη για τα IgM και IgG και είναι πιο ευαίσθητη από τις ορολογικές δοκιμασίες. Τα ειδικά IgM αντισώματα συνήθως ανιχνεύονται κατά τις πρώτες ημέρες της νόσου και κορυφώνονται περίπου μια εβδομάδα μετά την έναρξη. Ωστόσο, όπως με την ιλαρά και την ερυθρά, τα IgM μπορεί να είναι παροδικά ή να απουσιάζουν σε άτομα που έχουν κάνει έστω και μια δόση του εμβολίου. Το δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται όσο το δύνατό γρηγορότερα από την έναρξη των συμπτωμάτων γία έλεγχο των IgM και ως δείγμα οξείας φάσης IgG ορομετατροπής. Δεύτερο δείγμα θα πρέπει να λαμβάνεται 2 εβδομάδες αργότερα κατά τη φάση της ανάρρωσης. Μια αρνητική ορολογική δοκιμασία, ειδικά σε ένα εμβολιασμένο άτομο, δεν αποκλείει τη διάγνωση παρωτίτιδας γιατί οι δοκιμασίες δεν είναι αρκετά ευαίσθητες για την ανίχνευση της λοίμωξης σε όλα τα άτομα με κλινική νόσο. (1)

Ευαισθησία
Η ανοσία μετά από κλινική ή ασυμπτωματική λοίμωξη είναι ισόβια. Άτομα μη εμβολιασθέντα είναι ευαίσθητα σε λοίμωξη. (3,8)

Στρατηγική πρόληψης και ελέγχου
Προληπτικά μέτρα
Πρόληψη της νόσου γίνεται με την χορήγηση εμβολίου εναντίον της παρωτίτιδας. Τα εμβόλια που κυκλοφορούν στη χώρα μας περιέχουν ζώντα εξασθενημένο ιό παρωτίτιδας που έχει καλλιεργηθεί σε κύτταρα εμβρύου όρνιθας (στέλεχος Jeryl Lynn). Ο εμβολιασμός συνιστάται να γίνεται υποδόρια σε δυο δόσεις σε ηλικία 12-15 μηνών και 4-6 ετών με τη μορφή τριδύναμου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας) ή τετραδύναμου εμβολίου (ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας-ανεμευλογιάς). Η κλινική αποτελεσματικότητα του εμβολίου εκτιμάται ότι είναι περίπου 95% (εύρος 90%-97%) (1,5). Η διάρκεια της ανοσίας που προκαλεί δεν έχει επακριβώς προσδιορισθεί, πάντως θεωρείται μεγαλύτερη από 25 έτη αλλά προοδευτικά φθίνει και ίσως δεν εξασφαλίζει ισόβιο ανοσία (1,2,6). Μέχρι το Δεκέμβριο του 2005, 110 από τα 193 (57%) κράτη μέλη του ΠΟΥ είχαν συμπεριλάβει εμβόλιο για την παρωτίτιδα στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού τους (8). Στη χώρα μας το εμβόλιο εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών το 1989 ως τριπλό εμβόλιο ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (MMR) και έκτοτε εφαρμόζεται συστηματικά (23). Το 1991 καθιερώθηκε η 2η δόση του MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών (24).
Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις (3):
· Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Η HIV λοίμωξη δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη (1,4,6,8).
· Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό τους με εμβόλιο MMR για τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο (1,6,8).
· Σε άτομα που παρουσίασαν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στη ζελατίνη ή στη νεομυκίνη. Η αλλεργία στο αυγό δεν αποτελεί αντένδειξη. (1,8)
· Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν τη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος ή 3 μήνες μετά (1,6).