Συγγενής Ερυθρά

Η ερυθρά είναι ιογενής λοίμωξη που οφείλεται  στον ιό της ερυθράς.

Κλινικές εκδηλώσεις
Υπάρχουν δύο διαφορετικές κλινικές οντότητες της νόσου: η επίκτητη ερυθρά και η συγγενής ερυθρά.

Επίκτητη ερυθρά
Είναι ήπια εξανθηματική ιογενής νόσος που μπορεί να είναι συχνά (20%-50% των περιπτώσεων) ασυμπτωματική ή υποκλινική. Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως 14 ημέρες (12-23 ημέρες). Στα παιδιά τα πρόδρομα συμπτώματα είναι σπάνια και πρώτη εκδήλωση είναι το εξάνθημα. Στους ενήλικες το πρόδρομο στάδιο περιλαμβάνει καταβολή, πυρετό, ανορεξία και συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό. Η κύρια νόσος αρχίζει με γενικευμένη επώδυνη λεμφαδενοπάθεια, συνήθως οπισθοωτιαίων και υπινιακών λεμφαδένων, η οποία εμφανίζεται 1 εβδομάδα πριν από το εξάνθημα και διαρκεί αρκετές εβδομάδες. Το εξάνθημα αρχίζει από το πρόσωπο και επεκτείνεται στον τράχηλο, τα άνω άκρα, τον κορμό και τα κάτω άκρα. Διαρκεί 3 ημέρες και εξαφανίζεται με τη σειρά εμφάνισης του. Είναι ροδαλό, κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδώδες, αραιό κατά κανόνα, δεν συρρέει και δεν προκαλεί έντονο κνησμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις πριν από την εμφάνιση του εξανθήματος παρουσιάζεται ενάνθημα. Αυτό χαρακτηρίζεται από σαφώς αφοριζόμενες ροδαλές κηλίδες στη μαλακή υπερώα (κηλίδες Forschheimer). Αρθραλγία και αρθρίτιδα συμβαίνουν συχνά στους ενήλικες και αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της ερυθράς και όχι επιπλοκή . Άλλα συμπτώματα της ερυθράς είναι η επιπεφυκίτιδα και η ορχίτιδα (1,2,3,4,5,6,8).

Συγγενής Ερυθρά
Το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ) είναι ένα ιδιαίτερο σύνδρομο που προκύπτει όταν κατά τη λοίμωξη της εγκύου ο ιός περνά από τον πλακούντα στο έμβρυο με αποτέλεσμα τη γέννηση πάσχοντος νεογνού ή άλλοτε την αυτόματη αποβολή του κυήματος ή πρόωρο τοκετό (9). Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη. Ο κίνδυνος εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών φτάνει το 85% όταν το έμβρυο προσβληθεί κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης ενώ αντίθετα είναι σπάνιες όταν το έμβρυο προσβληθεί μετά την 20η εβδομάδα κύησης. Η συγγενής λοίμωξη με ερυθρά επηρεάζει όλα τα συστήματα. Η κώφωση αποτελεί τη συχνότερη και συχνά τη μόνη εκδήλωση της συγγενούς ερυθράς. Η προσβολή των οφθαλμών μπορεί να εκδηλωθεί με καταρράκτη, μικροφθαλμία, γλαύκωμα και αμφιβληστροειδοπάθεια. Συγγενής καρδιοπάθεια προκαλείται στα μισά τουλάχιστον παιδιά μητέρων που νόσησαν κατά τους δυο πρώτους μήνες της κύησης και συχνότεροι τύποι της είναι ο ανοικτός βοτάλειος πόρος, η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας ή του ισθμού της αορτής και οι ανωμαλίες του κοιλιακού διαφράγματος. Οι βλάβες από το ΚΝΣ περιλαμβάνουν μικροκεφαλία, πνευματική καθυστέρηση και διαταραχές της συμπεριφοράς. Σπάνια παρατηρείται εξελικτική πανεγκεφαλίτιδα ανάλογη με την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα της ιλαράς. Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν οστικές αλλοιώσεις, ηπατοσπληνομεγαλία, ηπατίτιδα και θρομβοπενία με πορφυρικό εξάνθημα. Οι εκδηλώσεις του ΣΣΕ μπορεί να καθυστερήσουν να εκδηλωθούν κατά 2-4 χρόνια. Σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται συχνά αργότερα στην παιδική ηλικία. Παιδιά με ΣΣΕ έχουν υψηλότερη από την αναμενόμενη επίπτωση αυτισμού. Η θνητότητα τους πρώτους 18 μήνες ζωής ανέρχεται σε 13%. (1,2,3,4,5,6,8)

Επιπλοκές
Οι επιπλοκές είναι ασυνήθεις και είναι συχνότερες στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Αρθρίτιδα ή αρθραλγία είναι σπάνια στα παιδιά και τους ενήλικες άνδρες αλλά προσβάλλει έως και 70% των γυναικών που έχουν προσβληθεί από ερυθρά. Προσβάλλονται συνήθως οι αρθρώσεις των δακτύλων, οι πηχεοκαρπικές και τα γόνατα. Η αρθρίτις συμβαίνει ταυτόχρονα ή λίγο μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 1 μήνα. Εγκεφαλίτιδα συμβαίνει σε 1:5.000-6.000 περιπτώσεις συχνότερα στους ενήλικες παρά στα παιδιά συνήθως μια εβδομάδα μετά την έκθυση του εξανθήματος και ποικίλλει σε βαρύτητα. Η θνητότητα κυμαίνεται από 0-50%. Αιμορραγική διάθεση με συχνότερη εκδήλωση την θρομβοπενική πορφύρα συμβαίνει σε 1:3.000 περιπτώσεις, συχνότερα στα παιδιά παρά στους ενήλικες. Άλλες επιπλοκές είναι: αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ήπια ηπατίτιδα και σπανιότερα ορχίτιδα και νευρίτιδα. (1,2,3,5,6).

Τρόπος μετάδοσης
Η ερυθρά μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τις ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, με άμεση επαφή ή με σταγονίδια από άτομα που νοσούν. Βρέφη με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς αποβάλλουν μεγάλες ποσότητες του ιού στις ρινοφαρυγγικές τους εκκρίσεις και τα ούρα και αποτελούν πηγή λοίμωξης για τα επίνοσα άτομα που έρχονται σε στενή επαφή μαζί τους. (1,3,6)

Χρόνος επώασης
Ο χρόνος επώασης της ερυθράς είναι συνήθως 14 ημέρες (εύρος 12-23 ημέρες) (1,8).

Προληπτικά μέτρα
· Γυναίκες μετά την εφηβεία χωρίς αποδεδειγμένη ανοσία στην ερυθρά πρέπει να εμβολιάζονται με το MMR και να προειδοποιούνται να μη μείνουν έγκυες για 1 μήνα από τον εμβολιασμό
· Οι γυναικολόγοι πρέπει να κάνουν έλεγχο ρουτίνας της ανοσίας έναντι της ερυθράς κατά την κύηση και στις επίνοσες να χορηγείται MMR πριν την έξοδο από το μαιευτήριο. Οι παιδίατροι να κάνουν τον καθιερωμένο έλεγχο των βρεφών και των μητέρων τους και να συστήνουν εμβολιασμό αν είναι επίνοσες.
· Προηγηθείσα ή ταυτόχρονη χορήγηση  γ-σφαιρίνης ή παραγώγων αίματος με τον εμβολιασμό αποτελεί ένδειξη επανεμβολιασμού
· Ο θηλασμός δεν αποτελεί αντένδειξη για εμβολιασμό της μητέρας παρόλο που ο ιός του εμβολίου έχει μεταδοθεί σε βρέφη που θήλαζαν χωρίς να προκαλέσει νόσο
· Επίνοσα άτομα που εργάζονται στο χώρο της υγείας πρέπει να εμβολιάζονται με στόχο την προστασία των εγκύων.
Στην Ελλάδα το εμβόλιο της ερυθράς εντάχθηκε στο πρόγραμμα υποχρεωτικών εμβολιασμών το 1989 σε συνδυασμό με το εμβόλιο ιλαράς και παρωτίτιδας (MMR) (16). Το 1991 καθιερώθηκε η 2η δόση MMR σε ηλικία 11-12 ετών και από το 1999 αυτή γίνεται σε ηλικία 4-6 ετών (17). Η χορήγηση του εμβολίου με ζώντες εξασθενημένους ιούς αντενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις (3) : · Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Η HIV λοίμωξη δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη (4,6).
· Σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες να αποφύγουν την εγκυμοσύνη για τουλάχιστον ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό τους με εμβόλιο MMR για τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο έμβρυο. (6)
· Σε άτομα που παρουσίασαν αντίδραση υπερευαισθησίας σε προηγούμενη δόση του εμβολίου, στη ζελατίνη ή στη νεομυκίνη. Η αλλεργία στο αυγό δεν αποτελεί αντένδειξη.
· Το εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται τουλάχιστον 14 ημέρες πριν τη χορήγηση γ-σφαιρίνης ή μετάγγισης αίματος ή 3 μήνες μετά (1,6).
Ο προηγούμενος στόχος για την Ευρωπαϊκή ζώνη του ΠΟΥ (18) που ήταν η εξάλειψη της ερυθράς και η πρόληψη του ΣΣΕ ως το 2010 (<1 περίπτωση ανά 100.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών) δεν επετεύχθη και μετά την αναθεώρησή του μεταφέρθηκε για το 2015 (19).