Ενημέρωση του ΚΕΕΛΠΝΟ για την συγγενή τοξοπλάσμωση

H συγγενής τοξοπλάσμωση είναι λοίμωξη που προκαλείται ενδομήτρια ή κατά τη γέννηση από το παράσιτο Toxoplasma gondii (1,2,3,4,5,6).

Κλινικές εκδηλώσεις
Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη. Τα έμβρυα που προσβάλλονται σε πρωιμότερο στάδιο της κύησης έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν βαρεία νόσο (66% για το 1ο τρίμηνο, έναντι 5-10% για το 3ο τρίμηνο). Αν το έμβρυο προσβληθεί κατά το 1ο τρίμηνο μπορεί να καταλήξει σε ενδομήτριο θάνατο, γέννηση θνησιγενούς νεογνού ή νεογνού με βαρεία συγγενή νόσο με μικροκεφαλία, υδροκέφαλο, ενδοκρανιακές αλλοιώσεις (αποτιτανώσεις και διάταση κοιλών), διανοητική καθυστέρηση, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνική διόγκωση και ίκτερο.(2) Οι ενδοκράνιες αποτιτανώσεις και οι νευρολογικές διαταραχές είναι πιθανότερο να συμβούν όσο νωρίτερα στην κύηση συμβαίνει η ορομετατροπή πράγμα το οποίο δε φαίνεται να συμβαίνει με τη χοριοαμφιβληστροειδίτιδα (7,8). Γέννηση θνησιγενών ή νεογνικός θάνατος είναι σπάνια (9,10). Επίσης αναφέρονται συγγενής καταρράκτης, διάρροια έμετοι, εξάνθημα, πνευμονίτιδα και αιμορραγικές εκδηλώσεις. Αντίθετα οι συνέπειες προσβολής στο τέλος της εγκυμοσύνης είναι πολύ μικρές και το νεογνό είναι ασυμπτωματικό ή εμφανίζει μόνο χοριοαμφιβληστροειδίτιδα που εξελίσσεται αν δεν χορηγηθεί θεραπεία. Πολλά νεογνά ενώ αρχικά είναι ασυμπτωματικά μπορεί προιούσης της ηλικίας να εμφανίσουν κάποια εκδήλωση και συνήθως χοριοαμφιβληστροειδίτιδα. H συγγενής τοξοπλάσμωση έχει ενοχοποιηθεί ακόμη, ως αίτιο συγγενούς κώφωσης (2,5).
Ανάλυση 24 μελετών σειράς σε 550 βρέφη που μολύνθηκαν και ανιχνεύθηκαν με προγεννητικό ή έλεγχο κατά τη γέννηση έδειξε ότι 19% (105/550) είχαν κλινικές εκδηλώσεις στη βρεφική ηλικία (<1 έτους): 14% (79/550) είχαν χοριοαμφιβληστροειδίτιδα και 9% (49/550) είχαν ενδοκράνιες αποτιτανώσεις. Περίπου 5% των μολυνθέντων βρεφών που ταυτοποιήθηκαν με προγεννητικό ή έλεγχο κατά τη γέννηση είχαν σοβαρές νευρολογικές διαταραχές (βρεφικοί σπασμοί, μικροκεφαλία, τοποθέτηση βαλβίδας ή θάνατος).(8)

Παθογόνο
Η συγγενής τοξοπλάσμωση οφείλεται στο ενδοκυττάριο παράσιτο Toxoplasma gondii.

Παθογένεια
Η συγγενής τοξοπλάσμωση εμφανίζεται μετά από παρασιταιμία που προκύπτει από μια οξεία λοίμωξη ανοσοεπαρκούς μητέρας ή σπανιότερα με επανενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης σε ανοσοκατασταλμένη μητέρα, αιματογενή διασπορά στον πλακούντα και μετάδοση στο έμβρυο είτε μέσω του πλακούντα είτε μετά από φυσιολογικό τοκετό. (1). Σε σπάνιες περιπτώσεις (11), λοίμωξη που έγινε σε διάστημα 6 μηνών πριν από τη σύλληψη έχει μεταδοθεί στο έμβρυο, από μια φαινομενικά ανοσοεπαρκή μητέρα. Η πιθανότητα μετάδοσης του παρασίτου στο έμβρυο είναι μεγαλύτερη όσο πιο προχωρημένη είναι η κύηση. Σύμφωνα με πρόσφατη μετα-ανάλυση, η πιθανότητα μετάδοσης υπολογίστηκε σε 15% σε ορομετατροπή της μητέρας κατά την 13η εβδομάδα κύησης, 44% κατά την 26η εβδομάδα και 71% κατά την 36η εβδομάδα. (7)

Επιδημιολογία
Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή σε θηλαστικά και πουλιά. Η λοίμωξη σε ανθρώπους είναι συχνή. Η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης της μητέρας κατά την κύηση κυμαίνεται από 1 έως 8 ανά 1000 επίνοσες έγκυες, με τα υψηλότερα ποσοστά που αναφέρθηκαν να προέρχονται από τη Γαλλία (12). Ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης στο έμβρυο αυξάνει κατακόρυφα με την ηλικία κύησης κατά την ορομετατροπή (7).
Υποδόχα
Ο τελικός ξενιστής του Toxoplasma gondii είναι οι γάτες και άλλα αιλουροειδή που μολύνονται κυρίως τρώγοντας μολυσμένα θηλαστικά συνήθως τρωκτικά ή πουλιά και επίσης από ωοκύστεις στο έδαφος που βρίσκονται μέσα σε περιττώματα από γάτες.(3)
Ενδιάμεσος ξενιστής είναι τα πρόβατα, οι κατσίκες, τα βοοειδή, οι χοίροι, τα κοτόπουλα και άλλα πουλιά που μεταφέρουν το Toxoplasma gondii εγκυστωμένο σε ιστούς τους ιδιαίτερα το μυικό και τον εγκέφαλο. Οι κύστεις μέσα στους ιστούς μπορεί να παραμείνουν βιώσιμες για μεγάλο χρονικό διάστημα ακόμη και δια βίου. Τα βοοειδή προσβάλλονται ελάχιστα από τοξοπλασμική λοίμωξη. (3)
Τρόπος μετάδοσης
Μετάδοση γίνεται διαπλακουντιακά από τη μητέρα στο έμβρυο.
Διάγνωση
Ο εργαστηριακός έλεγχος για παιδιά με υποψία συγγενούς τοξοπλάσμωσης περιλαμβάνει ορολογικό έλεγχο, PCR, και άλλες εξετάσεις που βοηθούν να επιβεβαιωθεί και να αξιολογηθεί η έκταση της μόλυνσης και να ληφθούν τιμές αναφοράς πριν την έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας.
Η διάγνωση της συγγενούς λοίμωξης στα νεογνά γίνεται συνήθως ορολογικά, αλλά η ερμηνεία των αποτελεσμάτων μπορεί να είναι περίπλοκη διότι (5,13):
· H IgG στο νεογέννητο μπορεί να σημαίνει είτε προηγούμενη είτε οξεία λοίμωξη της μητέρας καθώς η IgG διέρχεται τον πλακούντα
· Τα εμβρυικά IgM αντισώματα μπορεί να να εξαφανιστούν πριν τη γέννηση
· Η προγεννητική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει το ορολογικό προφίλ του βρέφους. Η IgM υπάρχει σπάνια σε βρέφη που έλαβαν θεραπεία με πυριμεθαμίνη και σουλφαδιαζίνη ενδομήτρια
· Η αντισωματική απάντηση του νεογέννητου στο Toxoplasma gondii μπορεί να καθυστερήσει για μήνες
· Η διαρροή μέσω του πλακούντα μητρικών IgM και IgA μπορεί να οδηγήσει στην ανεύρεση χαμηλών θετικών τίτλων IgM και IgA στο μη προσβεβλημένο νεογνό αμέσως μετά τη γέννηση

Για ακριβή ορολογική διάγνωση απαιτείται έλεγχος και της μητέρας και του παιδιού. Ανοσοεπαρκείς μητέρες με οξεία λοίμωξη κατά την εγκυμοσύνη έχουν συνήθως θετικά IgM και IgG. Η διάγνωση στο νεογνό βασίζεται στην ύπαρξη ειδικών IgM, τα οποία μπορεί να εμφανιστούν μέσα στις πρώτες ημέρες ζωής ή σε διαφόρους χρόνους μετά τη γέννηση (ανάλογα με τη χρονική στιγμή της λοίμωξης της μητέρας) (6). Έτσι η μη εύρεση IgM δεν αποκλείει τη συγγενή λοίμωξη. Όταν οι τίτλοι IgM, στο βρέφος, είναι αρνητικοί ή αμφίβολοι θα πρέπει να γίνεται έλεγχος των IgA και IgE με ELISA, που είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος (~90% έναντι 75-80%) αλλά χωρίς εξασφαλισμένη ειδικότητα (5,14,15).

Η επανάληψη του ελέγχου σε ηλικία 10 ημερών μπορεί να βοηθήσει τη διάγνωση. Οι τίτλοι IgM και IgΑ σε βρέφος που δεν έχει μολυνθεί (δηλαδή, σε βρέφος με χαμηλούς θετικούς τίτλους IgM και IgA, ως αποτέλεσμα διαρροής του πλακούντα) μειώνονται με ταχείς ρυθμούς, ενώ παραμένουν θετικοί για εβδομάδες ή μήνες σε βρέφος με ενδομήτρια λοίμωξη. Τακτικοί ορολογικοί έλεγχοι κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής είναι απαραίτητοι για τη διάγνωση όταν τα αρχικά αποτελέσματα είναι αμφίβολα. Οι τίτλοι IgG που προήλθαν από τη μητέρα διαπλακουντιακά, συνήθως, πέφτουν σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα μεταξύ 6-12 μηνών ενώ αντίθετα στα βρέφη με συγγενή λοίμωξη διατηρούνται αυξημένα και πέραν της ηλικίας του ενός έτους (1).
Η καλύτερη μέθοδος προγεννητικής διάγνωσης της λοίμωξης του εμβρύου είναι η ανίχνευση DNA του T. gondii με PCR ή RT-PCR (πιο ευαίσθητη) στο αμνιακό υγρό μετά τη διενέργεια αμνιοπαρακέντησης αλλά η ευαισθησία της μεθόδου είναι χαμηλότερη στις αρχές σε σχέση με μια προχωρημένη εγκυμοσύνη (16,17).
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου (με συνήθη ευρήματα: υπερηχογενείς ενδοκρανιακές εστίες, αποτιτανώσεις και διάταση των κοιλιών ) είναι χρήσιμος στην παροχή προγνωστικών πληροφοριών και στη λήψη της απόφασης διακοπής της κύησης σε έμβρυο με συγγενή λοίμωξη (9).
Ευαισθησία
Η ευαισθησία στη λοίμωξη από Toxoplasma gondii είναι γενική αλλά αν υπάρχει επίκτητη ανοσία πολλές λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές. Η διάρκεια και το επίπεδο ανοσίας δεν είναι γνωστά αλλά εικάζεται ότι μπορεί να είναι μακράς διάρκειας ή μόνιμη, τα αντισώματα επιμένουν για χρόνια πιθανώς δια βίου. Ασθενείς σε ανοσοκαταστολή ή με HIV λοίμωξη έχουν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης νόσου από αναζωπύρωση της λοίμωξης. (3)

Στρατηγικές πρόληψης και ελέγχου
Προληπτικά μέτρα
Η συγγενής λοίμωξη μπορεί να αποφευχθεί με τη πρόληψη της πρωτογενούς λοίμωξης κατά την εγκυμοσύνη. Ως εκ τούτου συνιστάται:

Πρωτογενής πρόληψη (3,6,18)
1. Ενημέρωση των εγκύων γυναικών αναφορικά με τα εξής προληπτικά μέτρα:
· Κατανάλωση καλομαγειρεμένου κρέατος ή εναλλακτικά συντήρησή του στους -200C για 24 ώρες. Σχολαστικό πλύσιμο των ωμών λαχανικών πριν την κατανάλωση.
· Επίνοσες έγκυες θα πρέπει να αποφεύγουν να έρχονται σε επαφή με περιττώματα από αδέσποτες γάτες. Καλό είναι να φορούν γάντια όταν περιποιούνται τον κήπο και να πλένουν σχολαστικά τα χέρια τους μετά τη δουλειά και ιδιαίτερα πριν το φαγητό. Επίσης, μαχαίρια και άλλα αντικείμενα που ήρθαν σε επαφή με ωμό κρέας θα πρέπει να πλένονται σχολαστικά πριν την επαναχρησιμοποίηση τους
2. Οι γάτες πρέπει να σιτίζονται με ξηρά τροφή, κονσέρβες και καλομαγειρεμένο κρέας και να παραμένουν οικόσιτες. Τα περιττώματά τους πρέπει να απομακρύνονται σε καθημερινή βάση ή να θάβονται βαθειά στο έδαφος για αποφυγή διασποράς των ωοκυστών.
3. Πόση νερού μόνο από ελεγμένο δίκτυο

Δευτερογενής πρόληψη (6)
1. Ταυτοποίηση επίνοσων εγκύων με ορολογικό έλεγχο.
2. Η θεραπεία κατά τη διάρκεια της κύησης έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της επίπτωσης της λοίμωξης του βρέφους κατά 50% (19).
3. Θεραπευτική έκτρωση προλαμβάνει τη γέννηση νεογνού πάσχοντος από συγγενή τοξοπλάσμωση αλλά θα πρέπει να εξετάζεται μόνο σε περιπτώσεις λοίμωξης της μητέρας κατά το πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο της κύησης.

Έλεγχος κρουσμάτων, φορέων, στενού περιβάλλοντος
· Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές (3)
· Απομόνωση των ασθενών δεν εφαρμόζεται (3)
· Καραντίνα δεν εφαρμόζεται (3)
· Ταυτόχρονη απολύμανση δεν εφαρμόζεται (3)
· Εμβολιασμός των επαφών δεν εφαρμόζεται (3)
· Διερεύνηση των επαφών και της πηγής μόλυνσης: Σε συγγενή λοίμωξη προσδιορισμός του τίτλου αντισωμάτων στη μητέρα και το βρέφος (3).
· Ειδική θεραπεία: σε επιβεβαιωμένη λοίμωξη της εγκύου μετά τις 6 πρώτες εβδομάδες χορηγείται σπιραμικίνη που μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης της λοίμωξης στο έμβρυο μέχρι και το τέλος της κύησης. Μετά την 20η εβδομάδα γίνεται έλεγχος του αμνιακού υγρού με PCR και ταυτόχρονη υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου. Σε περίπτωση επιβεβαιωμένης λοίμωξης του εμβρύου χορηγείται σουλφαδιαζίνη-πυριμεθαμίνη στη μητέρα από την 30ή εβδομάδα κύησης μέχρι τον τοκετό. Σε επιβεβαιωμένη συγγενή τοξοπλασμική λοίμωξη του νεογέννητου χορηγείται συνδυασμός σουλφαδιαζίνης-πυριμεθαμίνης μέχρι την ηλικία του ενός έτους εκτός αν παρουσιαστεί τοξικότητα οπότε χορηγείται σπιραμικίνη. Σε περίπτωση οφθαλμικής συμμετοχής χορηγούνται στεροειδή. Επειδή η πυριμεθαμίνη προκαλεί ουδετεροπενία συγχορηγείται φολινικό οξύ (4)